Sensibilidade somática geral

Henrique S. Ivamoto

                          Tato simples (tato protopático), tato discriminatório (tato epicrítico), calor, frio, dor superficial, dor profunda, posição, vibração. Os estímulos são captados por receptores localizados no tegumento, articulações, músculos, tendões, ossos, etc.. Os impulsos originados no tronco, membros e parte posterior da cabeça seguem através de nervos espinhais para o núcleo ventropóstero-lateral (VPL) do tálamo. Os impulsos originados na parte anterior da cabeça seguem através de nervos cranianos, principalmente o trigêmeo (V), e ascendem para o núcleo ventropósteromedial (VPM) do tálamo. Desses núcleos talâmcos, novos impulsos seguem para a área somestésica geral (3, 2 e 1) do córtex cerebral parietal, logo atrás do sulco central, onde os detalhes dos estímulos se tornam conscientes.

Tato simples (protopático) pode ser testado usando a ponta de um pedaço de papel ou um pouco de algodão. Os impulsos correspondentes ao tato simples decussam em níveis variáveis da medula e formam o trato espinotalâmico ventral, que termina no núcleo ventropósterolateral do tálamo, de onde novos estímulos projetam para a área somestésica do córtex cerebral.  

Dor superficial pode ser testada comprimindo uma pequena porção da pele com as unhas de dois dedos. Agulhas são evitadas devido ao risco de contaminação. Dor profunda pode ser testada comprimindo um músculo, osso ou tendão. Frio pode ser testado tocando a pele com um objeto frio ou com um objeto metálico à temperatura ambiente. Calor pode ser testado com um tubo de ensaio contendo água aquecida a 40 ou 45ºC. Os impulsos correspondentes a dor, calor e frio transitam pelo trato espinotalâmico lateral que termina no núcleo ventropósterolateral do tálamo.

Posição segmentar (propriocepção) pode ser testada num paciente com os olhos fechados, movendo-se passivamente a falange distal de um dedo seu para baixo ou para cima, por uma distância pequena (1 mm), e pedindo-lhe para identificar o sentido do movimento. Vibração é testada aplicando o diapasão a um osso. Tato discriminatório (epicrítico) permite o reconhecimento da forma (estereognose), tamanho, textura dos objetos, e dois pontos. Discriminação de dois pontos é testada usando um compasso com duas pontas rombas que permite medir a menor distância entre estas que são percebidas como duas pontas ou como uma ponta apenas. Impulsos referentes à posição segmentar, vibração e discriminação táctil transitam pelo funículo posterior da medula até os núcleos grácil e cuneiforme na parte distal do bulbo, de onde passam para o leminisco medial que decussa (cruza a linha média) e termina no núcleo ventropósterolateral do tálamo, onde iniciam as fibras que se projetam na área somestésica do córtex cerebral.

Receptores gerais. As terminações nervosas livres são envolvidas na captação de estímulos dolorosos ou táteis. Os corpúsculos de Meissner são utilizados para a sensibilidade táctil. Os corpúsculos de Vater-Paccini para sensibilidade de pressão. Corpúsculos de Krause, para frio e de Ruffini,para calor. Os órgãos de Golgi, localizados nos tendões ou na junção dos tendões com seus músculos, detectam estiramento. Os fusos musculares detectam estiramento nos reflexos tendinosos. A sinopse acima é uma visão simplificada acerca dos receptores.

As fibras aferentes conduzem os impulsos centripetamente e podem ter origem em vísceras ou vasos (interoceptivas ou visceroceptivas) ou no restante do corpo (somáticas). As fibras somáticas podem ser exteroceptivas (estímulos para dor, calor, frio, tato, pressão, originários da pele ou mucosas) ou proprioceptivas (estímulos para posição segmentar e movimentos, originários de músculos, tendões, articulações, aponeuroses). A sensibilidade proprioceptiva pode ser consciente ou inconsciente. A propriocepção inconsciente é importante para as atividades cerebelares e não atinge o córtex cerebral.

VIAS SENSORIAIS PARA ESTÍMULOS SOMÁTICOS ESPINHAIS

Veremos, abaixo, as vias para os estímulos somáticos captados pelos nervos espinhais. As vias para os estímulos somáticos captados pelos nervos cranianos estão descritas na seção sobre Nervos Cranianos.  

Os estímulos sensitivos oriundos dos receptores no tegumento, músculos, tendões, etc., são levados à medula através de neurônios aferentes cujos corpos celulares, geralmente pseudo-unipolares, estão localizados nos gânglios das raízes dorsais (primeiros neurônios da via). O prolongamento central desses neurônios penetra na medula através da raiz dorsal. Após percorreram distâncias e trajetos variáveis, dependendo da modalidade sensorial, fazem sinapse com os segundos neurônios da seqüência. As fibras dos segundo neurônios da via terminam no núcleo ventro-póstero-lateral (VPL) do tálamo. Nesse núcleo, estão os terceiros neurônios da via, cujas fibras passam pela cápsula interna e terminam na área somestésica geral do córtex cerebral, onde as diversas características do estímulo (tipo, intensidade, extensão, duração, frequência, etc.) tornam-se conscientes.

Via para dor, calor e frio.

As fibras dos neurônios dos gânglios da raiz dorsal penetram na medula e fazem sinapse com os neurônios situados na coluna dorsal da medula (segundo neurônios da via). Essas sinapses ocorrem no mesmo nível em que se situam as raízes dorsais, ou um ou dois níveis acima ou abaixo. Os axônios desses neurônios cruzam a linha média pela comissura branca ventral e incorporam-se ao trato espinotalâmico lateral, situado na parte ventral do funículo lateral da medula, que segue até o núcleo ventro-póstero-lateral (VPL) do tálamo. Do tálamo, axônios do terceiros neurônios da via passam pela cápsula interna e terminam na área somestésica geral do córtex cerebral.

Via para tato simples (protopático) e pressão.

As fibras dos neurônios dos gânglios da raiz dorsal penetram na medula pela raiz dorsal e, após ascender por muitos segmentos medulares ou descer alguns, faz sinapse com os segundos neurônios da via, localizados na coluna dorsal da medula. As fibras desses neurônios cruzam a comissura branca ventral e incorporam-se ao trato espinotalâmico ventral, situado no funículo anterior da medula, que segue até o núcleo ventro-póstero-lateral (VPL) do tálamo. Do tálamo, axônios do terceiros neurônios da via passam pela cápsula interna e terminam na área somestésica geral do córtex cerebral.         

Via para propriocepão consciente, tato epicrítico e vibração.

As fibras dos neurônios dos gânglios da raiz dorsal penetram na medula pela raiz dorsal e ascendem pelos fascículos grácil (informações oriundas dos membros inferiores e parte inferior do tronco), situado medialmente, e cuneiforme (da parte superior do tronco e membros superiores), situado mais lateralmente. Esses fascículos terminam nos núcleos grácil (mediais) e cuneiforme (laterais) do bulbo, onde estão situados os segundo neurônios da seqüência. Axônios desses núcleos passam a fazer parte dos leminiscos mediais, que cruzam a linha média na decussação dos leminiscos, e terminam no núcleo ventro-póstero-lateral (VPL) do tálamo. Do tálamo, axônios do terceiros neurônios da via passam pela cápsula interna e terminam na área somestésica geral do córtex cerebral.         

DISTRIBUIÇÃO DAS PERDAS SENSORIAIS

Lesão cerebral unilateral

Uma lesão cerebral unilateral direita (AVC, TCE, tumor, etc.) afetando as vias sensitivas leva à hemihipoestesia contralateral (esquerda). Como geralmente o trato piramidal também é lesado, há hemiparesia contralateral (esquerda). Frequentemente, o trato genículo-calcarino também é lesado, causando uma hemianopsia homônima esquerda. Se a lesão for no hemisfério cerebral esquerdo, é possível que tenha também uma afasia. 

Hemisecção da medula espinhal (síndrome de Brown-Séquard)

Tomemos como exemplo uma hemisecção medular dorsal direita. O paciente apresenta, do lado direito, monoplegia do membro inferior com hiperreflexia, sinal de Babinski (lesão do trato piramidal) e perda das sensibilidades vibratória, de posição segmentar e tato discriminatório (lesão do funículo posterior direito). Do lado esquerdo o paciente apresenta perda de sensibilidade à dor, frio e calor. Quanto à sensibilidade táctil simples (tato protopático), sua determinação não é útil devido ao fato de cruzar a linha média em vários níveis. Na altura do segmento medular lesado, pode-se observar dores ou parestesias. A lesão pode ser causada por tiro, facada, queda, ou tumor. Como a lesão raramente acomete exatamente uma metade da medula, tem-se síndromes incompletas.

Secção completa da medula espinhal       

Quando a lesão medular é bilateral e completa, todos os tratos longos, motores e sensitivos, são interrompidos. O paciente apresenta paraplegia crural espástica com hiperreflexia, sinal de Babinski bilateral, perda de todas modalidades sensitivas, incluindo a do tato simples, distalmente à lesão. Perda do controle esfincteriano vesical e anal. Nas lesões medulares, avalie os segmentos afetados (dermátomos). Para lesões medulares dorsais, lembrar que o dermátomo D4 inclui os mamilos, D10 inclui o umbigo, D12 a parede abdominal junto à virilha. Contar os espaços intercostais para outros níveis.

 Lesões de nervos periféricos e raízes nervosas

Na lesão de um nervo periférico ou de uma raiz nervosa, avalie o território tegumentar inervado pelos mesmos.

Polineuropatias

Nas polineuropatias a distribuição da perda de sensibilidade é em botas e luvas. Causas comuns são a diabete melito, etilismo crônico e desnutrição.

ATAXIA SENSORIAL

A propriocepção, que informa a posição de cada segmento corporal no espaço, é importante para a coordenação de movimentos e para o equilíbrio. Essa informação é consciente e inconsciente (ao cerebelo, p.ex.). Quando comprometida, o paciente usa a visão para informar-se da posição dos segmentos corporais e para equilibrar-se. A perda da sensibilidade profunda proprioceptiva e a consequente falta de informações, conscientes e inconscientes, acerca da posição de cada segmento do corpo, resulta em uma incoordenação dos movimentos, chamada ataxia sensorial, que não decorre de cerebelopatia.  A incoordenação piora quando o paciente fecha seus olhos, pois perde as informações visuais. Ataxia sensitiva ou incoordenação sensitiva ocorre quando há perda da propriocepção, como nas polineuropatias e na tabes dorsalis (sífilis com comprometimento das colunas posteriores). Se estiver de pé com os pés juntos e fechar os olhos, o equilíbrio piora bastante (sinal de Romberg).

Uma piora pequena do equilíbrio ao fechar os olhos é um fenômeno normal e ocorre em pessoas com a propriocepção preservada. Assim como as pessoas normais, os portadores de cerebelopatias apresentam pouca piora do seu equilíbrio com o fechamento dos olhos e não apresentam o sinal de Romberg. 

LEITURA RECOMENDADA

·        Netter FH. Volume 1 . Nervous System. Part I – Anatomy and Physiology. The Ciba Collection of Medical Illustrations. (Excelentes ilustrações).

·        Netter FH. Volume 1. Nervous System. Part II Neurologic and Neuromuscular Disorders. The Ciba Collection of Medical Illustrations. (Excelentes ilustrações).

·        Machado A. Neuroanatomia Funcional. Rio de Janeiro, São Paulo: Livraria Atheneu.

·        Gray’s Anatomy. Philadelphia: Lea & Febiger.

·        Brain L, Walton JN. Brain’s Diseases of the Nervous System. London: Oxford University Press.

·        Rowland LP. Merritts’s Textbook of Neurology. Baltimore: Williams & Wilkins, 9th ed, 1995.