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Síndrome do roubo da subclávia: Relato de caso

Subclavian steal syndrome: Case Report

Carlos Henrique Alvarenga Bernardes, Lúcia Ande Santos, Luciana Paula Camilotti
Serviço de Cirurgia Vascular da Santa Casa da Misericórdia de Santos e Disciplina de Cirurgia Vascular da Faculdade de Ciências Médicas de Santos Projetos Comunidade Solidária, Universidade Solidária e Alfabetização Solidária e Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Ciências Médicas de Santos da Unilus

Bernardes CHA, Santos LA, Camilotti LP. Subclavian steal syndrome: Case Report. Acta Medica Misericordiæ 2(1):38-41, 1999

Resumo

A síndrome do roubo da subclávia ocorre quando há reversão do fluxo da artéria vertebral ipsilateral, distalmente a uma estenose, ou oclusão da artéria subclávia proximal, ou, mais raramente, da artéria inominada. Este artigo relata o caso de paciente de 50 anos de idade do sexo feminino que foi submetida a uma propedêutica adequada. O diagnóstico precoce desta patologia incomum pode prevenir futuras complicações. A paciente foi submetida a cirurgia após o ecodoppler colorido ter revelado uma obstrução na artéria subclávia esquerda e uma estenose da artéria carótida externa. Estes dados foram confirmados pela arteriografia digital. Os autores esperam aumentar o conhecimento a respeito da síndrome do roubo da subclávia.
Unitermos: Artéria subclávia; arteriosclerose; trombose.

Summary

The subclavian steal syndrome occurs when there is reversal of flow in the ipsilateral vertebral artery distal to a stenosis or oclusion of the proximal subclavian artery, or, more rarely, of the innominate artery. This article relates the case of a 50-year-old female patient who was submitted to adequate diagnostic procedures. The timely diagnosis of this uncommom pathological condition may prevent future complications. The patient was submitted to surgery after the color echo-doppler exam diagnosed an obstrution of the left subclavian artery and a stenosis of the external carotid artery. This data was confirmed by digital arteriography. The authors hope to improve the knowledge of this syndrome.
Keywords: Subclavian artery; arteriosclerosis; thrombosis.

INTRODUÇÃO

A síndrome do roubo da subclávia ocorre quando há reversão do fluxo da artéria vertebral ipsilateral, distalmente a uma estenose, ou oclusão da artéria subclávia proximal, ou, mais raramente, da artéria inominada. Em virtude da redução na pressão da artéria subclávia distalmente à obstrução, o sangue flui anterogradamente pela artéria vertebral contralateral, chega à artéria basilar e desce retrogradamente pela artéria vertebral ipsilateral, para suprir circulação colateral para a extremidade superior (Figura 1). Dessa forma, o suprimento sangüíneo é seqüestrado do sistema basilar e pode comprometer o fluxo sangüíneo encefálico, regional e total10 .

A primeira observação angiográfica ocorreu em 1960, por Cantorni1, porém a síndrome passou a ser aplicada amplamente depois que Reivichi e col7 relataram, em 1961, dois pacientes com sinais clínicos de insuficiência vascular cerebral, asssociada a reversão do fluxo através da artéria vertebral, secundariamente à obstrução subclávia. O termo síndrome do roubo da subclávia foi introduzido por Fisher, em 1962, tendo sido posteriormente alguns casos relatados na literatura5, devido à pouca incidência desta na população geral. Este trabalho tem como objetivo descrever os procedimentos diagnósticos e terapêuticos realizados, por ser esta uma síndrome rara e apresentar interesse nas especialidades que tem contato com pacientes que apresentam este tipo de doença.

Relato do Caso
Paciente do sexo feminino, 50 anos, branca, casada, do lar, natural de Miracatu e procedente de Mongaguá, estado de São Paulo, deu entrada apresentando paresia e diminuição da força muscular no membro superior esquerdo, síncope, dislalia e escotomas. Tabagista de um maço de cigarros por dia durante trinta anos, tendo parado há cinco. Vida sedentária. Úlcera gastroduodenal e gastrite há dois anos, fazendo uso de cimetidina. Hipercolesterolemia não tratada, com nível de 260 mg/100ml. Triglicerídeos, 200 mg/100 ml. Hipertensão arterial há quatro anos, fazendo uso de maleato de enalapril associado a hidroclorotiazida e de besilato de anlodipina associado a amiodipina. Em relação aos antecedentes familiares, relatava mãe falecida por acidente vascular cerebral. Ao exame físico geral, apresentava-se sem alterações.

Ao exame vascular, foi observado pressão arterial em membro superior direito de 150x80 mmHg e em membro superior esquerdo de 100x80 mmHg. Pulsos radiais direito e esquerdo a 100 por minuto. Foram encontradas também alterações da coloração da extremidade do membro superior esquerdo, variando entre palidez, eritema e cianose - fenômeno de Raynaud. Submetida a exame com ecodoppler colorido, procedimento não invasivo, constatou-se obstrução da artéria subclávia esquerda, na emergência da aorta torácica e estenose da artéria carótida interna, posteriormente confirmadas por arteriografia digital e diagnosticada a síndrome do roubo da subclávia
(Figura 2).

Optamos pelo tratamento cirúrgico, sob anestesia geral. No pré-operatório foi realizada avaliação dos órgãos vitais como sistema nervoso central, coração, rim, pulmão e sistema de coagulação, que não apresentaram alterações. Foi usada uma cefalosporina preventivamente, a cefuroxima, por via intravenosa.

No membro inferior esquerdo houve a dissecção da veia safena interna no terço proximal da coxa e extirpado um segmento de, aproximadamente, quinze centímetros, para realização da anastomose das artérias subclávia e carótida. Na região cervical foram feitas duas incisões, sendo a primeira, supra-clavicular, dissecada por planos com dissecção transversa do músculo escaleno anterior, isolamento do nervo frênico, identificação da artéria subclávia e seu posterior isolamento. A segunda foi realizada na borda do músculo esternocleidomastoideo com dissecção por planos, identificação e isolamento da artéria carótida comum esquerda (Figura 3).

Administraram-se 5000 unidades de heparina por via sistêmica, antes do clampeamento da carótida e da subclávia. No intra-operatório, foi feita heparinização intra-arterial, com a droga diluída em soro fisiológico, na concentração de 200 unidades/ml, de forma intermitente. Foram realizadas anastomoses da veia safena interna término-lateralmente na artéria subclávia esquerda e posteriormente na artéria carótida comum esquerda, com fio polipropileno monofilamentado arterial 6.0 em sutura contínua (Figura 4).