Princípios da mamaplastia redutora: Experiência na 38ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro

Principles of reduction mammaplasty: Experience in the 38 th Infirmary of the Santa Casa da Misericórida of Rio de Janeiro.

Ivo Pitanguy, Francisco Salgado, Henrique N. Radwanski
38 a . Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, Escola Médica de Pós-Graduação da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro, Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica do Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas.

Pitanguy I, Salgado F, Radwanski HN. Principles of reduction mammaplasty: Experience in the 38th Infirmary of the Santa Casa da Misericórida of Rio de Janeiro. Acta Medica Misericordiæ 1999; 2(2):72-79

Resumo

A história clínica da paciente portadora de uma hipertrofia mamária acentuada revelará um extenso quadro de desconforto físico, afetando principalmente o sistema osteoarticular da coluna vertebral. Por outro lado, uma avaliação psicológica demonstrará sentimentos de infelicidade e auto-desprezo. A sensação de inferioridade em relação à sua própria imagem traz uma dificuldade de adaptação social. Em nosso clima tropical onde a participação em atividades esportivas é cada vez mais estimulada, e onde o uso de vestuário mais leve é amplamente divulgado pelos meios de propaganda, as queixas de ordem estética assumem maior relevância, pois a dissimulação do defeito torna-se mais difícil. A cirurgia plástica encontra-se numa posição privilegiada por possibilitar uma harmonia entre o corpo da mulher e sua auto-imagem. Desta forma, enfatiza-se a importância da perfeita compreensão dos distúrbios psicológicos, além do conhecimento profundo da anatomia e fisiologia da glândula mamária, para que a necessidade de corrigir uma hipertrofia mamária seja avaliada na justa medida.

Descritores : Mama. Mamoplastia. Cirurgia plástica. Auto-imagem. Psicologia.

Summary

When presenting for breast hypertrophy, women will invariably complain of physical discomfort. On the other hand, psychological evaluation reveals a state of unhappiness and self-consciousness. Difficult social adaptation results from this feeling of inferiority with respect to their own self-image. In warm climates such as ours, participation in outdoor activities and sports is increasingly stimulated. The media are constantly emphasizing more athletic bodies and the use of lighter clothing. Women find it harder to conceal large and cumbersome breasts. Aesthetic complaints have therefore become more frequent and relevant. Plastic surgery is a unique instrument that may be of value in helping the patient find harmony with her self-image. Besides anatomical and physiological knowledge and surgical expertise, successful results in reduction mammaplasty are greatly dependent on the surgeon's deep understanding of these psychological concepts.

Keywords : Breast. Mammaplasty. Surgery, plastic. Self concept. Psychology.

INTRODUÇÃO

Em nosso meio, a hipertrofia mamária é a deformidade do contorno corporal mais freqüente. Além do aspecto inestético, a mama hipertrofiada pode acarretar alterações de ordem funcional: o sistema osteo-articular da coluna vertebral é afetado, observando-se um quadro de desconforto físico com dor no ombro e na coluna. Em casos mais acentuados pode levar a alterações respiratórias significativas. Pode ocorrer também, a maceração da pele resultando em intertrigo e eventuais infecções cutâneas.

A sensação de ausência de um corpo normal desenvolve muitas vezes um complexo de inferioridade. A hipertrofia mamária não é mais uma questão de vaidade feminina, mas um sério problema de imagem corporal, constituindo-se em uma lacuna na vida dessas mulheres. Desta forma, segundo Goin, o estado eufórico no pós-operatório pode, às vezes, ser extremo, como se essas pacientes tivessem recuperado o seu "eu".

No Serviço de Cirurgia Plástica e Reconstrutora que mantemos na 38 ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, há uma grande procura para o tratamento da hipertrofia mamária. A faixa etária predominante situa-se entre 20-29 anos, evidenciando uma população mais jovem quando comparada à experiência pessoal do autor senior (Tabela 1). Quanto às queixas principais, há uma certa similaridade entre as casuísticas dos dois centros, notadamente no que se refere ao desconforto físico e dor nas costas (Tabela 2).

Observamos que cerca de um terço destas pacientes apresentava no pré-operatório conflitos psicológicos relativos a sua deformidade mamária. Numa pesquisa com 50 pacientes que se submeteram à mamaplastia redutora no nosso Serviço, observamos que para muitas pacientes a motivação psicológica foi decisiva. Algumas disseram que nem se olhavam no espelho antes de serem operadas. Outras se sentiram impulsionadas para uma nova vida sexual, afetiva e profissional. É como se, através da mudança que obtiveram com a cirurgia, tivessem resgatado a auto-estima, para muitas perdida.

Em nosso Serviço há toda uma sistematização no atendimento às pacientes portadoras de hipertrofia mamária. A paciente candidata à mamaplastia redutora é submetida a avaliação social e psicológica antes de se definir o tratamento cirúrgico adequado. Além dos exames pré-operatórios necessários para qualquer intervenção cirúrgica, é solicitado parecer da Ginecologia e/ou Mastologia no sentido de detectar possíveis alterações da glândula mamária. No per-operatório o tecido mamário ressecado é enviado rotineiramente para exame histopatológico.

Para a correção desta deformidade preconizamos uma técnica que pudesse ser aplicada aos diferentes graus de hipertrofia mamária, obtendo-se resultados satisfatórios tanto estéticos como funcionais, preservando-se a sensibilidade e a lactação da glândula mamária. Os princípios fundamentais da técnica são também aplicados na presença de ptose ou assimetria mamária.

Os princípios básicos da técnica que utilizamos foram sendo aperfeiçoados ao longo do tempo, e são aplicados na 38 a Enfermaria da SCM-RJ, onde uma grande faixa da população é atendida por jovens cirurgiões em formação. A análise de 3.702 mamaplastias redutoras ali realizadas, mostra resultados semelhantes quando comparados aos de nossa casuística pessoal de 3.243 casos, denotando-se a flexibilidade e aplicabilidade da técnica na correção de diferentes tipos de hipertrofia mamária. Sobretudo, a correta aplicação das técnicas vem revelando mínima morbidade (Tabela 3).

Princípios básicos da Técnica de Pitanguy para mamaplastia redutora

A paciente é posicionada na mesa cirúrgica, semi-sentada e com os braços abduzidos em 90 o . O procedimento inicia-se com a marcação do Ponto A, posicionado na linha hemi-clavicular, onde se estabelecerá o posterior posicionamento do complexo aréolo-mamilar. Através de pinçamento digital o cirurgião estima a quantidade de tecido mamário que será ressecado, determinando-se os pontos B e C, que formam um triângulo isósceles com o ponto A [Fig. 1].

Os pontos D e E corresponderão aos limites medial e lateral da incisão horizontal, devendo-se ter o cuidado da não ultrapassar a linha axilar anterior e não unir as incisões a nível da linha médio-esternal. A ressecção de excesso parenquimatoso é limitada ao pólo inferior da mama, preservando-se assim a cápsula adiposa superior que é considerada "um terceiro pedículo" que possui importante suprimento vascular e nervoso para o complexo aréolo-mamilar [Fig. 2].

O parênquima glandular é ressecado em forma de "quilha de navio invertida", em mamas mais consistentes ou de maneira "plana", quando o parênquima se apresenta menos consistente, sobretudo em mamas com parênquima gorduroso. Estes moldes, feitos de espuma, servem há muitos anos para ilustrar as duas formas de ressecção do tecido mamário [Fig. 3].

TABELA 1: Mamaplastia redutora no Serviço de Ivo Pitanguy 1957 _ 1998 - TOTAL 6.945 casos

TABELA 3: Complicações de mamaplastia redutora na Clínica Ivo Pitanguy e na 38 a. Enfermaria do Hospital Geral da Santa Casa da Misericórdia, Rio de Janeiro, 1957 _ 1998 [total 6.945 casos]

Ressalta-se que com esse tipo de ressecção pode-se abordar diferentes patologias mamárias. Com a ressecção criam-se dois pilares (medial e lateral) que, ao serem aproximados, possibilitarão a ascensão natural do complexo aréolo-mamilar (CAM), permitindo o fechamento completo e, consequentemente ausência de espaço morto [Fig. 4]. Este procedimento cirúrgico assegura uma continuidade entre continente e conteúdo, através da manutenção dos retalhos superior, medial e lateral.

O complexo aréolo-mamilar estará a nível do ponto A, como conseqüência de sua ascensão obtida pela aproximação dos pilares mamários, como mencionamos anteriormente. É então que nesse momento temos a liberdade de encontrar naquela região a posição mais apropriada para o CAM. Isso não ocorreria se tivéssemos partido de uma superfície plana para oblíqua, quando estabeleceríamos uma posição do CAM previamente definida. Com o demarcador areolar utilizado previamente ou com outro de maior diâmetro, determinamos a localização mais apropriada para o posicionamento final do CAM [Fig. 5]. Ver caso clínico 1 e 2.

Caso clínico 1: Paciente de 25 anos de idade, apresentando hipertrofia mamária. Submetida à mamaplastia redutora pela técnica de Pitanguy. A, B - Aspecto pré-operatório. C, D Aspecto pós-operatório de 2 anos.

Caso clínico 2: Paciente de 32 anos de idade apresentando hipetrofia e ptose mamária. Submetida a mamaplastia redutora pela técnica de Pitanguy. A, B - Aspecto pré-operatório. C, D - Aspecto pós-operatório de 1 ano.

Técnica de Arié-Pitanguy

A ressecção rombóide inferior terminando em incisão vertical, como é observada na técnica de Arié-Pitanguy, está indicada basicamente em mamas com hipertrofia menos acentuada. A técnica tem sua aplicabilidade em mamas que apresentam apenas ptose ou naquelas em que, pelo excesso de flacidez cutânea associado a tecido mamário escasso, necessitariam de inclusão mamária. Ressalta-se também sua utilização nas pacientes que desejam apenas corrigir a ptose mamária, sem contudo alterar o volume das mamas.

Nesta técnica, observando-se os mesmos princípios da técnica de Pitanguy, marcam-se os pontos A , B e C , como já descritos. A incisão rombóide não deve ultrapassar a linha do sulco submamário, situando-se aqui o ponto D. A ressecção, que poderá limitar-se ao componente cutâneo quando houver apenas ptose simples, ou então de pele e parênquima nos casos de hipertrofias moderadas, resultará na formação de 2 pilares que ao serem aproximados, ocasionarão a projeção do pólo superior [Fig. 6]. Caso necessário, pode-se decompor a incisão vertical com um pequeno prolongamento em "L" ou em "T invertido", evitando-se ultrapassar a linha axilar anterior [Fig. 7]. Ver caso clínico 3.

O índice de complicação em ambas as técnicas é muito pequeno, já que, ao se aproximar o parênquima mamário após sua ressecção não há a formação de espaço morto. Também não existe risco de sofrimento dos retalhos pois não há descolamento entre os tecido cutâneo e mamário. A integridade vascular e nervosa do complexo aréolo-mamilar é mantida.

A procura de uma redução mamária com menor extensão de cicatriz tem gerado inúmeros procedimentos cirúrgicos. A partir de 1972, vários autores desenvolveram técnicas de mamaplastia por incisão periareolar . Neste tipo de abordagem, tivemos a possibilidade de adaptar os princípios de nossa mamaplastia redutora clássica, notadamente quanto à ressecção do parênquima mamário em forma de "quilha invertida de navio".

Observando-se que sua característica principal, é a de resultar em apenas uma cicatriz circundando a aréola, a mamaplastia periareolar estaria indicada para um grupo bastante seleto de pacientes, ou seja, mulheres jovens com hipertrofia mamária pouco acentuada e pele de boa elasticidade.

Houve uma tendência de alguns cirurgiões em forçar a indicação da mamaplastia periareolar em pacientes com ptose mamária, o que ocasionou, segundo nossa avaliação, a evidência de deformidades areolares secundárias. Este fato veio comprovar o nosso conceito descrito anteriormente, sobre as linhas de sustentação do tecido cutâneo mamário que seguem em sentido vertical e não circunferencial em torno da aréola. Assim sendo, na presença de ptose mamária a correção estaria mais indicada com a aplicação das técnicas descritas anteriormente.

Conclusão

A cirurgia plástica encerra uma finalidade transcendente, que é a tentativa da harmonização do corpo com o espírito, da emoção com o raciocínio, visando estabelecer um equilíbrio interno que permita ao paciente reencontrar-se, reestruturar-se, para que se sinta em harmonia com sua própria imagem e com o universo que o cerca.

REFERÊNCIAS PESSOAIS SELECIONADAS

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2. Pitanguy I: Aspectos filosóficos e psicossociais da cirurgia plástica. In: Mello F o J (ed.) Psicossomática Hoje . Porto Alegre: Artes Médicas, 1992, pp 264-272.

3. Pitanguy I: Aproximação eclética ao problema das mamaplastias. Rev Bras Cir 1961; 41:179.

4. Pitanguy I: Surgical treatment of breast hypertrophy. Brit Jour Plast Surgery 1967; 20:78-85.

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6. Pitanguy I: The Breast. In Aesthetic Plastic Surgery of Head and Body Berlin: Springer-Verlag, 1981, pp 3-62.

7. Pitanguy I: Reduction mammaplasty by the personal technique. In: Chang WHJ: The Breast: An Atlas of Reconstruction . Baltimore: Williams & Wilkins, 1984, pp.75-160.

8. Pitanguy I: Principles of reduction mammaplasty. In: Georgiade ND (ed.): Aesthetic Surgery of the Breast . Philadelphia: WB Saunders, 1990, p.191.

9. Pitanguy I: Reduction mammaplasty: A personal odyssey. In Goldwyn RM (ed.): Reduction Mammaplasty. Boston: Little, Brown, 1990, p.95.

10. Pitanguy I: Breast reduction and ptosis. In Georgiade N: Aesthetic Breast Surgery . Baltimore: Williams & Wilkins, 1983, p.247.

11. Pitanguy I: Mamaplastias: Estudo comparativo de evolução da técnica em torno de 1196 casos pessoais. Rev Bras Cir 1971; 61:227.

12. Pitanguy I: Mamaplastia . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1978.

13. Pitanguy I, Torres E: Histopathological aspects of mammary gland tissue in cases of plastic surgery of the breast. Brit Jour Plast Surgery 1964; 17:297-302.

14. Pitanguy I: Evaluation of body contouring and facial cosmetic surgery today _ a 30 year perspective. Plast Reconstr Surg (In print)

OS AUTORES: 
Ivo Pitanguy é Professor Titular do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica da Escola Médica de Pós-Graduação da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro e do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica do Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas, Chefe da 38 a Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Membro Titular da Academia Nacional de Medicina e da Academia Brasileira de Letras, FACS, FICS, TCBC. Francisco Salgado e Henrique N. Radwanski são Professores Assistentes do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro e do Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas na 38 a Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro e Membros Titulares da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.

ENDEREÇO/ADDRESS:
Prof. Ivo Pitanguy
Clínica Ivo Pitanguy
R. Dona Mariana, 65
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