Tuberculoma cerebral: Relato de dois casos

Cerebral tuberculoma: Report of two cases

Walter José Fagundes-Pereyra, Gervásio Telles Cardoso Carvalho, Alexandre Gianetti, Atos Alves de Sousa

Serviço de Neurocirurgia da Santa Casa de Belo Horizonte, Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais e do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

Fagundes-Pereyra WJ, Carvalho GTC, Gianetti A, Sousa AA. Cerebral tuberculoma: Report of two cases. Acta Medica Misericordiæ 1999; 2(2):80-84 

Resumo

No Brasil, casos clínicos isolados de tuberculomas intracranianos têm sido relatados. Os autores apresentam dois casos de tuberculoma cerebral, o primeiro em criança de 5 anos de idade, sexo feminino, e o segundo de 21 anos, masculino. Ambos apresentando-se com crises convulsivas, com exame neurológico normal. Foram submetidos a tratamento cirúrgico para exérese da lesão, com estereotaxia. No segundo caso, foi inicialmente tentado biopsia estereotáxica, sem sucesso. Após o diagnóstico foi iniciado esquema tríplice de tuberculostáticos. Ambos os pacientes evoluíram bem, com controle das crises, sem alterações ao exame físico.

Descritores: Tuberculoma intracraniano. Tuberculose. Biópsia.

Summary

In Brazil, only isolated cases of cerebral tuberculoma have been reported. The authors present two cases of cerebral tuberculoma in a 5-year-old girl and a 21-year-old man with epileptic seizures. Computed tomography scans were suggestive of granulomatous diseases or even neoplasia. The tumors were removed surgically by stereotatic craniotomies, although one of the patients had previously undergone stereotatic biopsy, which result was negative. The diagnosis of tuberculoma was verified by histology. After the diagnosis, they were treated with a three-drug therapy. Both patients had good recovery.

Key words: Tuberculoma, intracranial. Tuberculosis. Biopsy.

INTRODUÇÃO

A tuberculose do sistema nervoso central é uma doença encontrada em todo o mundo, principalmente, nos países subdesenvolvidos (10,21). No final do século passado, a incidência de tuberculose dentre as lesões expansivas intracranianas era alta, mesmo nos países desenvolvidos (14,15). Essa incidência caiu drasticamente na metade deste século, com a introdução da estreptomicina e, assim, a tuberculose praticamente desapareceu dos países desenvolvidos nas décadas de 50 e 60. Posteriormente, casos esporádicos começaram a surgir, principalmente em imigrantes. A partir da década de 80, concomitante ao surgimento do HIV, vem ocorrendo um aumento progressivo dos casos de tuberculose (16-19).

Uma estimativa aponta existirem cerca de 1,7 bilhões de pessoas infectadas pela Mycobacterium tuberculosis no mundo (16). No Brasil, casos clínicos isolados de tuberculomas intracranianos têm sido descritos. Apesar disso, eles constituem aproximadamente 5,5% dos processos expansivos intracranianos observados em necropsia (4).

Tendo em vista o número restrito de relatos referentes aos tuberculomas cerebrais, em nosso meio, e a tendência ao aumento no número de casos, atualmente, decidiu-se pela apresentação de dois casos, revisando aspectos referentes a epidemiologia, diagnóstico e ao tratamento.

RELATO DOS CASOS

Caso 1
Paciente do sexo feminino, 5 anos de idade, com história de há aproximadamente dois meses ter apresentado crise convulsiva tônico-clônica generalizada, quando foi encaminhada a serviço médico de urgência em Ponte Nova, MG e iniciada propedêutica.

Ao exame físico geral e neurológico, não apresentava alterações. O eletroencefalograma e as radiografias de crânio e tórax estavam normais. À tomografia computadorizada de crânio, evidenciou-se lesão anular hipodensa, com halo hiperdenso e hipercaptante, em região occipital esquerda, cortical, com edema perilesional (fig. 1). O exame do líqüor não mostrou alterações: proteínas, 12 mg/dl; glicose, 64 mg/dl; 5 linfócitos por mm 3 . Não houve crescimento bacteriano à cultura. O derivado protéico purificado (PPD) foi reagente. A sorologia para o HIV (ELISA) foi negativo.

Foi submetida à craniotomia occipital com localização estereotáxica, com exérese total da lesão. Observou-se tecido pardo-claro, homogêneo, arredondado, de 2 X 2 X 1 cm. O estudo histológico mostrou nódulo constituído por tecido necrótico, envolvido por reação inflamatória crônica, com macrófagos em paliçada e células gigantes de Langhans, sem neoplasia. Achados estes compatíveis com o diagnóstico de tuberculoma cerebral (Fig. 2). A pesquisa de B.A.A.R. e a cultura foram negativas.

Optou-se então por iniciar o tratamento com tuberculostáticos, em esquema tríplice (rifampicina, izoniazina e pirazinamida). A paciente evoluiu satisfatoriamente, sem queixas ou alterações ao exame físico.

Caso2
Paciente do sexo masculino, 21 anos de idade, atendido no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, com história de cefaléia holocraniana iniciada há 5 meses, sem outros sintomas associados. Ingressou no serviço de pronto atendimento, com crises convulsivas subentrantes. Ao exame físico, o paciente apresentava-se emagrecido, com baixa estatura. Exame neurológico sem anormalidades. A tomografia computadorizada evidenciou duas lesões anulares, uma frontal direita e outra occipital esquerda, ambas hiperdensas, profundas, hipercaptantes, com área importante de edema perilesional. A radiografia de tórax estava normal (fig. 3).

O paciente foi submetido a craniotomia por trefina frontal direita, porém, não havia sinais de lesão na superfície cortical, não tendo sido identificada a área de lesão. Optou-se então por biópsia estereotáxica da lesão occipital esquerda (fig. 4). Entretanto, a lesão apresentava-se de consistência bastante endurecida, o que não permitiu a obtenção de material adequado para análise. No dia seguinte, optou-se pela realização de nova craniotomia frontal direita, com exérese da lesão. A histologia foi compatível com tuberculoma cerebral, embora a pesquisa de B.A.A.R. tenha sido negativa.

O paciente evoluiu satisfatoriamente, mantendo-se sem déficits neurológicos. Foi iniciado tratamento com tuberculostáticos, em esquema tríplice, com o intuito de tratar, particularmente, a lesão occipital esquerda, não abordada na cirurgia.

Após dois anos de seguimento, o paciente mantém-se clinicamente estável, permanecendo sem queixas e sem crises convulsivas.

DISCUSSÃO
Os tuberculomas cerebrais representam lesões expansivas intracranianas de incidência extremamente variável, conforme a procedência da literatura. Em países como Índia, Nigéria, Rodésia, Chile e Brasil, foram encontrados índices de 21%, 12%, 19% e 16%, respectivamente (10). Já nos países mais desenvolvidos como nos Estados Unidos e outros da Europa ocidental, tais incidências são significativamente menores, perfazendo de 0,5 a 1% das lesões expansivas intracranianas (3). Apesar desses números, não encontramos em nosso meio, literatura compatível com tais dados e mesmo, na experiência do Serviço de Neurocirurgia onde este trabalho foi realizado.

A M. tuberculosis parece atingir o sistema nervoso por via hematogênica, proveniente de foco à distância, geralmente, do pulmão (12,13).

Não é possível diferenciar os granulomas de outras lesões expansivas cerebrais com base nos sintomas neurológicos, pois estes dependem, basicamente, do local e do tamanho da lesão (1,16). Sinais e sintomas de hipertensão intracraniana e convulsões são manifestações freqüentes (6,11). Embora não houvesse evidência de leptomeningite tuberculosa, nos casos aqui apresentados, sua incidência varia de 29 a 66% 25 , sendo esta a forma mais comum de acometimento do sistema nervoso pela tuberculose (2).

Raramente tais lesões se calcificam (1 a 6%) e, usualmente, são solitárias (66%), podendo, entretanto, serem múltiplas, como aquelas descritas por Pittella e Toppa (1988), em um paciente etilista, apresentado 37 tuberculomas cerebrais (22). As lesões tuberculosas infratentoriais são mais freqüentes em crianças, predominado a localização supratentorial nos adultos.

O PPD, apesar de usualmente positivo, pode não ser reagente (12). Tanto a cultura, como a pesquisa de BAAR podem ser negativas (12). Daí a importância do estudo histológico.

À tomografia computadorizada de crânio, o tuberculoma apresenta-se como nódulo, de centro hipodenso ou ligeiramente hiperdenso, representando a área central de necrose caseosa e um halo hipercaptante de células epitelióides, envolvido por área hipodensa de edema, como mostrado em nossos casos. O contraste pode evidenciar a presença de lesões múltiplas e de meningite. Em caso de tratamento clínico, a TC seriada mostra a regressão progressiva da lesão (7).

Nenhum dos métodos de imagem, inclusive a ressonância magnética (5,18), pode diferenciar os tuberculomas de outras massas intracranianas. Apesar de alguns autores terem sugerido que a presença de uma área central de calcificação ("target sign") poderia ser patognomônica dos tuberculomas (4).

Deve fazer parte do diagnóstico diferencial das lesões cerebrais nodulares à TC: doenças infecto-contagiosas, tipo neurocisticercose, micoses profundas, neurossífilis, tuberculoma, esquistossomose, sarcoidose, aneurisma, especialmente aqueles trombosados, esclerose múltipla, tumores primários, metástases e também os infartos e os abscessos, inclusive o tuberculoso (9,16,17,23,26).

A idade do paciente pode ser importante no diagnóstico diferencial. As metástases são raras em jovens, ao contrário dos tuberculomas, que tendem a ocorrer em grupos etários mais jovens, como ocorre na Índia, onde 86% dos pacientes tem menos de 20 anos 18 .

O diagnóstico de tuberculoma intracraniano, na ausência de tuberculose extracraniana pode ser bastante difícil. Em 15 a 50% dos casos, existe lesão na radiografia de tórax, compatível com doença em atividade (3). Fato este que não aconteceu nos casos aqui relatados.

Após o diagnóstico firmado ou sob fortes indícios de tuberculose cerebral, deve-se optar pelo tratamento medicamentoso, que possui melhor prognóstico que a cirurgia (12). Os esquemas variam de acordo com a idade do paciente, as regiões acometidas, a resistência bacteriana e a presença de co-infecção pelo HIV 15,24 . As drogas de primeira linha são a izoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol. O tratamento, usualmente, deve ser de 2 meses, com esquema tríplice, seguido de mais 4 meses com izoniazida e rifampicina como tratamento supressivo (3,8,17).

Já a cirurgia guiada por estereotaxia, tem como principais vantagens o conhecimento preciso das estruturas cerebrais, a localização exata da lesão intracerebral, menor agressão ao tecido cerebral sadio, diminuindo assim a morbidade da operação (15,20). Sem a estereotaxia, no caso de lesões pequenas, subcorticais e/ou profundas, a cirurgia pode ter resultados insatisfatórios, tendo em vista a dificuldade de localização intraoperatória.

Apesar disso, a utilização da biópsia é controversa na literatura (5,20). Alguns autores acreditam que possa haver disseminação do processo infeccioso (5). Assim, a biópsia estaria indicada, nos casos sem etiologia definida e sem resposta satisfatória após o tratamento medicamentoso. Entretanto, atualmente com a baixa morbidade das biópsias estereotáxicas (2%), acreditamos ser pertinente que tal procedimento seja realizado em todos os casos, exceto naqueles com tuberculose sistêmica ativa. Especialmente porque, Bouchama et al. (5) observou em média 2 casos por ano de tuberculoma e, ao mesmo tempo, 6 casos que inicialmente foram diagnosticados como tuberculomas e, que após a biópsia, foi definido como outro diagnóstico (índice de 75% de erro).

Uma observação pouco relatada é o fato de algumas lesões, eventualmente, apresentarem-se de consistência muito endurecida, não permitindo, à biópsia, a coleta adequada de material para estudo, como ocorreu no caso 2.

No presente estudo, nenhum dos pacientes tinha tuberculose em atividade, ou tinha dados suficientes que sugerissem tal diagnóstico. Desta forma, optou-se pela abordagem cirúrgica de tais lesões. A morbimortalidade é maior quando o diagnóstico e o tratamento é tardio (12).

CONCLUSÕES

Apesar de nos encontrarmos em país em desenvolvimento, Brasil, nossa pequena experiência e a literatura mostram que os tuberculomas intracranianos são incomuns, conquanto bastante freqüente em outros países, especialmente após o surgimento da AIDS. Contudo, deve fazer parte do diagnóstico diferencial das lesões anulares hipodensas de margens hipercaptantes à tomografia computadorizada. O tratamento deve ser conservador, com tuberculostáticos em esquema tríplice. Entretanto, deve-se fazer a biópsia estereotáxica da lesão, visando a confirmação diagnóstica. A cirurgia guiada por estereotaxia está indicada nos casos sem resposta ao tratamento medicamentoso.

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OS AUTORES: Walter José Fagundes-Pereyra, Gervásio Telles Cardoso Carvalho e Atos Alves de Sousa são membros do Serviço de Neurocirurgia da Santa Casa de Belo Horizonte e da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Alexandre Giannetti é membro do Serviço de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Santa Casa de Belo Horizonte, Av. Francisco Sales, 1111, Belo Horizonte, MG, Brasil.

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