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O uso de expansores cutâneos nas seqüelas de queimaduras

The use of tissue expanders in burn sequelae

Ivo Pitanguy, Henrique N. Radwanski, Natale Ferreira Gontijo de Amorim, José Eduardo Lintz, Antonio Evaristo de Moraes Neto
38^ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.

Pitanguy I, Radwanski HN, Amorim NFG, Lintz JE, Moraes AEM Neto: The use of tissue expanders in burn sequelae. Acta Medica Misericordiæ 2000; 3 (2): 59-64

Resumo:

Este trabalho apresenta a experiência do Serviço do Prof. Pitanguy no tratamento dos pacientes com deformidades por seqüelas de queimaduras submetidos à expansão cutânea. Os retalhos expandidos representam uma excelente solução para casos selecionados, demonstrando boa distensão e viabilidade. A maior vantagem da expansão cutânea é permitir a reconstrução de áreas com cicatrizes pós-queimadura com pele de mesma cor e textura, de tecido da mesma região, sem a adição de novas cicatrizes.

Descritores: Expansores de tecido. Retalhos cirúrgicos. Cirurgia plástica. Queimaduras.

Summary:

This paper presents the experience of the Ivo Pitanguy Service in treating patients with burn sequelae with the use of tissue expanders. The expanded flaps represent an excellent alternative in selected cases, with good distensibility and viability. The most important advantage of tissue expansion is the reconstruction of anatomical areas with tissue of the same colour and texture without the addition of new scars.

Key-words: Tissue expanders. Surgical flaps. Surgery, plastic. Burns.

Introdução

A habilidade de expansão da pele tem sido observada ao longo dos anos. A expansão natural de tecidos durante a fase de crescimento dos indivíduos, o aumento das mamas na puberdade, assim como o crescimento abdominal durante a gravidez são situações que demonstram que a pele humana se adapta rapidamente a expansão fisiológica^24,26. A expansão tecidual pode também ser observada em certas patologias, como nos hemangiomas e tumorações. Em algumas culturas, a expansão cutânea é conseguida com o uso de adornos, sendo, assim, um fator de embelezamento (mulheres africanas, índios brasileiros, mulheres Paduang de Burma)²⁶.

A expansão cutânea foi iniciada por Neumann¹⁹ em 1957, na reconstrução de uma orelha com microtia, sendo utilizado um balão de borracha em região retroauricular. Muitos anos se passaram sem que este trabalho pioneiro tivesse qualquer reconhecimento. Vários estudos foram desenvolvidas na década de 70, devendo-se citar os trabalhos de Radovan e Austaad. Radovan²⁷, em 1977, usou um expansor subcutâneo com válvula remota para expandir a pele normal adjacente para remover uma tatuagem de braço. Em 1978²⁸, utilizou expansores para reconstrução de mama e para a correção de diferentes deformidades em várias regiões²⁹. Nos anos 70, Austad iniciou estudos experimentais em animais, empregando um expansor autoinflante, que foi aplicado, posteriormente, em seres humanos^2,3. Em 1985 e 1986, Pitanguy^24,25 demonstrou sua experiência com expansões cutâneas e, posteriormente, analisou suas vantagens e desvantagens em relação à ressecções parciais múltiplas. Atualmente os expansores são largamente utilizados, tornando-se um dos maiores avanços da Cirurgia Plástica na última década^{2,5,9,11,12,18,20,21,23,30,31,33,34} .

A vantagem principal do expansor cutâneo consiste na possibilidade de reconstrução com tecidos regionais, portanto, com semelhança de cor e textura, sem a adição de novas cicatrizes, oferecendo resultados superiores àqueles obtidos com enxertos e retalhos à distância. O processo de expansão pode ser reutilizado em lesões maiores ou em áreas com distensibilidade pequena^{1, 26}.

A expansão tecidual tem inúmeras indicações, como na correção das seqüelas de trauma e queimaduras, nas reconstruções de mama pós-mastectomia¹³, nas deformidades adquiridas ou congênitas, como nevus piloso gigante e hemangiomas^5,6,8,17,25.

O objetivo deste trabalho consiste em apresentar a experiência do Serviço do Prof. Pitanguy, tida na Clínica Ivo Pitanguy e na 38^a Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, no planejamento pré-operatório, a sistematização da técnica cirúrgica e os resultados das expansões cutâneas em pacientes com seqüelas de queimaduras nos últimos 15 anos.

Técnica cirúrgica

No planejamento da colocação de um ou mais expansores, deve-se considerar o tipo de reconstrução a ser realizada, demarcando-se as dimensões dos retalhos locais a serem expandidos. A escolha do tamanho e forma do implante, e do tamanho da válvula, varia de acordo com a área a ser expandida^4,7,16. O expansor é testado com solução salina antes mesmo da incisão, já que não existe reserva de expansor no Serviço.

A cirurgia pode ser realizada sob anestesia local, geral ou peridural, dependendo do tamanho do expansor, número de expansores, idade do paciente e a cooperação do mesmo. A incisão para a inserção do expansor é realizada no limite da lesão, em tecido não-cicatricial. As incisões não devem afetar ou colocar em risco o suprimento sangüíneo do retalho ou dos futuros retalhos nos casos de reexpansão. A válvula deve ser colocada de preferência em posição cefálica ao expansor. A loja para a inserção do expansor deve ser ampla e uniforme, de tal maneira que o expansor possa ser introduzido sem tensão e não fique dobrado. A hemostasia, especialmente importante, deve ser meticulosamente revisada. Drenos de sucção são empregados rotineiramente, sendo introduzidos por contra-incisão. O fechamento da incisão deve ser feito por planos. A expansão no final do ato cirúrgico é de aproximadamente 10% do volume total do expansor, tendo como fator limitante sua localização e a tensão do retalho a ser expandido. Assim, esse volume pode variar de 5%, nos casos do couro cabeludo, a 15% do volume total, como no tórax e abdome. O expansor parcialmente expandido serve para ocupar todo espaço da loja descolada. O curativo contensivo deve exercer pressão leve e uniforme sobre todo o retalho.

Cuidados pós-operatórios

As infiltrações pós-operatórias dependem da região onde está o expansor e da evolução clínica do paciente. Normalmente as expansões começam após um período de 7 dias a 2 semanas, em sessões de uma ou duas vezes por semana. Expansores localizados no couro cabeludo devem ser insuflados somente após 15 dias.

A infiltração deve ser executada sob condições assépticas a cada 3 ou 4 dias, ou uma vez por semana, sendo utilizada solução de soro fisiológico. Usualmente o volume infiltrado corresponde a 10% do volume do expansor. A cor e a tensão do retalho e a queixa de dor local são parâmetros para determinar o volume da infiltração. Após cada expansão, o volume, o intervalo entre as expansões e as alterações locais são anotados numa ficha padronizada, no prontuário do paciente.

Deve-se ter uma atenção especial com os membros inferiores. Os pacientes devem restringir a deambulação por 15 dias e manter o(s) membro(s) inferior(es) elevado(s). Utiliza-se uma tala gessada para garantir maior segurança e limitar os movimentos.

Usualmente, após a expansão máxima, a qual pode superar o volume total do expansor em até 2 vezes^9,22, aguarda-se mais sete a dez dias antes da remoção do expansor.

Retirada do expansor e avanço do retalho

Após a incisão, utiliza-se o eletrocautério para abrir a cápsula fibrosa que se forma ao redor do expansor. O expansor e sua válvula são removidos, a loja é ampliada com incisões relaxadoras da cápsula (capsulotomia) para se obter maior avanço do retalho, evitando-se a lesão dos vasos principais e preservando o pedículo.

O avançamento e a rotação do retalho, assim como a incisão para liberá-lo, vão depender da localização e da deformidade a ser corrigida. O retalho é tracionado de modo a ressecar o máximo da lesão, porém, sem provocar distorções, principalmente na face.

O fechamento é feito em dois planos. O curativo contensivo confere leve compressão.

Resultados

Um total de 346 expansores foram utilizados na Clínica Ivo Pitanguy em 132 pacientes com seqüelas de queimadura, no período de 1985 a 2000, sendo que na maioria dos casos mais de um expansor foi usado. Em 42 pacientes foram realizadas reexpansões, utilizando-se expansores nas mesmas áreas, em procedimentos consecutivos.

Foram operados pacientes da primeira à sétima décadas, com predominância na segunda (37,8%), seguida pela terceira década (27,3%).

Anatomicamente, o local mais freqüente foi o segmento cefálico (32,4%) e a região cervical (28,3%).

Em relação à forma dos expansores, a mais comum foi a oval (34,7%), "croissant" (34,1%) e retangular (31,2%).

O número médio de expansores por paciente foi de 2,6.

Quanto à reexpansão cutânea, a mesma foi realizada em 42 pacientes, submetidos a até 7 processos de reexpansão nos mais variados segmentos corporais.

Foi observada uma baixa taxa de complicações e resultados satisfatórios na grande maioria dos casos.

Discussão

A reconstrução de extensas cicatriciais é um constante desafio para o cirurgião plástico. O uso de expansores tem possibilitado a reconstrução de áreas de diversos tamanhos com tecidos vizinhos, da mesma cor e textura, sem prejuízo da área doadora.

Segundo Sasaki³¹, o sucesso ou fracasso do uso do expansor será determinado pelo planejamento, execução e cuidados pós-operatórios do primeiro procedimento cirúrgico, ou seja, dependem da expansão inicial.

A indicação da colocação de expansores em seqüelas de queimaduras é limitada pela viabilidade da pele próxima à região que será expandida. Freqüentemente nas seqüelas de queimadura utilizam-se zetaplastias, enxertos, ressecções parciais ou retalhos locais e até mesmo microcirúrgicos se os tecidos vizinhos estiverem comprometidos²⁶.

Outro fator a ser considerado na indicação de um expansor é a disponibilidade dos pacientes ao tratamento, uma vez que os mesmos, por vezes, vêm de locais distantes e não estão aptos a ficarem pelo menos 8 semanas no Serviço para infiltração semanal. A auto-infiltração, embora seja comentada na literatura^7,8,16, não é recomendada, já que somente o cirurgião tem capacidade para avaliar as condições e o volume de cada infiltração, além do aumento dos riscos de contaminação.

Embora existam muitas regras para se calcular a quantidade de tecido necessária para cobrir o defeito^10,14,15,33, não existe fórmula matemática que possa prever como o retalho expandido irá se comportar em termos de distensão, rotação ou avançamento.

Considerando o tipo de expansor e de válvula, usamos expansores com válvula remota, o que permite que a válvula seja colocada no local desejado e seguro. O tubo de conexão deve ser pouco mais longo que o antecipado, levando-se em conta sua tração quando são executados movimentos, como na região cervical, ou quando o expansor atinge sua expansão máxima.

A infiltração do expansor no período pós-operatório começa após um período de uma semana a dez dias, sendo injetado 10% do volume total. A expansão pode ser realizada 2 vezes por semana dependendo da localização. No couro cabeludo e região frontal, esse volume geralmente não pode ser infiltrado devido a tensão excessiva que provoca dor no paciente. É interessante observar que os expansores podem tolerar volumes de até 200% superior ao volume estipulado pelo fabricante, sem perda da integridade e elasticidade.

Figura 1. Alguns casos de seqüela de queimadura devem ser abordados com a inclusão de vários expansores, para melhor aproveitamento dos tempos cirúrgicos.

Fig. 2. Caso clínico 1: Paciente do sexo masculino, sofreu queimadura extensa na face durante sua infância. Realizou vários procedimentos de expansão tecidual para avançamento de retalhos de vizinhança. [1] Paciente visto com 6 anos de idade. [2] Dois expansores foram colocados na região cervical e são vistos no final do processo de expansão. [3] Após o avançamento dos retalhos.
Fig 3. Caso clínico 2: Paciente do sexo masculino, apresentando seqüela de queimadura no terço inferior da face. Foi indicada uma expansão tecidual da região cervical. [1] Paciente no pré-operatório. [2] Dois expansores foram colocados na região cervical e são vistos no final do processo de expansão. [3] Após o avançamento dos retalhos.

Conclusão

A expansão cutânea é uma das principais técnicas indicadas na correção das cicatrizes conseqüentes de queimaduras, tornando possível a utilização de tecidos adjacentes com cor, textura e espessura idênticas à área a ser reconstruída.

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OS AUTORES: I. Pitanguy é professor titular do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica da Escola Médica de Pós-Graduação da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro e do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica do Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas. Chefe da 38^a Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Membro Titular da Academia Nacional de Medicina e da Academia Brasileira de Letras. FACS, FICS, TCBC. H. N. Radwanski é professor assistente do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro e do Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas na 38^a Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. N. F. G. Amorim é instrutora do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro e do Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas na na Clínica Ivo Pitanguy. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. J. E. Lintz e A. E. Moraes Neto são pós-graduando em Cirurgia Plástica, do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro e do Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas na 38^a Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Membro Aspirante da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.

ENDEREÇO/ADDRESS: Ivo Pitanguy, 38^ª Enfermaria, Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, Rua Santa Luzia, 206, Castelo, Rio de Janeiro, R. J., CEP 20020-020, BRASIL.

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